FollowLa atención en salud mental se encuentra, como el resto de la sanidad, en un proceso de cambio. Pero, a diferencia del resto de la sanidad, la salud mental arrastra un atraso histórico en el desarrollo de sus servicios. Cuando aun no se han superado antiguos modelos asistenciales, basados en la exclusión, sus restos son reconstruidos sobre nuevas bases /1.
El tratamiento de los problemas graves de salud mental requiere un abordaje multidimensional y multiprofesional; requiere, como mínimo, equipos de salud mental con una orientación asistencial comunitaria, garantizar la continuidad de los cuidados, una potente atención domiciliaria, y un trabajo psicosocial de prevención con las personas afectadas y sus familias. Esta es la orientación de la Ley General de Sanidad de 1986, de la actualizada Estrategia de Salud Mental del Servicio Nacional de Salud/2 y de la Confederación de Asociaciones de Familares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES /3). Lo importante es que todos los recursos han de estar dotados con programas eficaces para favorecer la autonomía y la libertad personal de las personas con enfermedad mental, y para prevenir crisis, la excusión social y la carga familiar.
Algunas personas con enfermedad mental grave tienen necesidades importantes de apoyo profesional y comunitario, y esta necesidad de atención es un derecho legalmente reconocido. Estas necesidades no pueden ser garantizadas por algunas familias claramente sobrecargadas por las múltiples dificultades que enfrentan en sus vidas.
Es aquí donde se necesita el desarrollo activo del empoderamiento de las personas con enfermedad mental, así como desarrollar recursos de rehabilitación, integración social y laboral, pisos con diversos niveles de asistencia, así como miniresidencias y hogares sala /4. Estas viviendas y hogares sala han de estar diseñados de forma que sean indistinguibles de los hogares “normales” y estén situados en las zonas residenciales “normales” de la ciudad.
El desarrollo de viviendas y hogares sala es la alternativa principal al cierre de los centros de función manicomial. Contra el cierre de estos centros se ha desarrollado toda una política propagandística sobre el fracaso de las experiencias de cierre de los manicomios y del desarrollo de centros comunitarios. La evaluación de las experiencias de cierre de hospitales psiquiátricos llevadas a cabo con dotación de recursos residenciales comunitarios y un trabajo en el vecindario sobre los prejuicios más habituales -el estigma- en torno a las personas con enfermedad mental (como su peligrosidad o la impredictibilidad de sus comportamientos), han mostrado que la atención en la comunidad da resultados más que satisfactorios /5. También, la experiencia de cierre de hospitales psiquiátricos en el Estado español, cuando se han realizado en condiciones de apoyo suficientes, ha mostrado mejoras en la calidad de vida de las personas afectadas. Estas experiencias no han dado lugar a los problemas que anticipan aquellos psiquiatras y juristas que promueven el estigma sobre las personas con enfermedad mental (aumento de la violencia, de los delitos o de las personas sin techo) /6, que ellos atribuyen a las políticas de desinstitucionalización y de atención comunitaria, con el objetivo de alimentar la creación de dispositivos autoritarios de control y de exclusión.
Sin embargo, la mercantilización y privatización de la sanidad necesita imponer otros criterios. Estos son los de disminuir la dotación de personal de los centros comunitarios de salud mental a un nivel que no permite una atención comunitaria básica y supeditarlos, jerárquica y funcionalmente, al hospital como centro rector, al cual se supedita el resto de la actividad asistencial. El de mantener un bajo número de camas en los hospitales generales que, además, tienen que dar altas rápidas para satisfacer los criterios gerenciales de productividad del hospital. Como ha expresado Jose Maria Sanchez Monge, presidente de FEAFES, “los ingresos hospitalarios en las unidades de salud mental quedan lejos de hacerse de la mejor manera posible, y en muchas ocasiones se vulneran los derechos más elementales de las personas ingresadas” /7. Se hace desaparecer la atención domiciliaria y la rehabilitación, y se recurre a las residencias privadas, bien de tipo geriátrico o específicas para enfermos mentales. En este sentido, el funcionamiento del sistema en el País Valencià es esclarecedor. Con una administración que busca la privatización de los servicios públicos, los recursos comunitarios se mantienen con una dotación mínima de profesionales. La rehabilitación, una actividad sanitaria, a diferencia de lo que pasa en el resto de enfermedades, pasa a ser competencia de los servicios sociales -con lo cual deja de tener de la cobertura obligatoria propia de los servicios sanitarios-. Por otra parte, la atención de soporte e integración social no se desarrolla. No se dotan plazas de viviendas tuteladas o supervisadas, y las escasas plazas residenciales se dan al sector de las residencias privadas gestionadas por empresas privadas como EULEN o por aquellas integradas en las patronales AERTE o AECAS. De la atención a las personas que padecen enfermedad mental también las empresas privadas buscan la obtención de beneficios.
Poco se sabe de los dispositivos residenciales privados, pero ya desde el 2002 se ha documentado que su dotación de personal es un cuarto de la de los centros residenciales psiquiátricos públicos no penitenciarios /8, y han sido noticia por mantener dependencias en las que se mantenían más personas de las permitidas o por tener “accidentes” -como en el caso de Massamagrell, donde cinco personas con enfermedad mental atadas a sus camas fallecieron en un incendio-. Estos dispositivos residenciales separan de su comunidad a las personas con enfermedad mental. Tras su incapacitación legal, su estancia puede prolongarse sin un final, y sin que casi nadie -con la excepción de la Associació Espanyola de Neuropsiquiatria-País Valencià o las Plataformas de Salud Mental- proteste. Desde luego no es una preocupación de las instituciones oficiales, ni de muchas asociaciones profesionales, ni de aquellas asociaciones de familiares sometidas a una política de ahogo económico, pactos incumplidos por la administración y clientelismo.
Esta política de exclusión social, en un contexto de privatización de los servicios de salud y de soporte social, supone la vuelta a la atención manicomial sin manicomios oficiales. Esta política tiene una base “legal” en una Ley de la Dependencia que abrió el campo de la atención residencial a la gestión privada. En segundo lugar, tiene una base de apoyo “ideológica” en la propagación del estigma sobre las personas con enfermedad mental. Desde los sectores más reaccionarios de la psiquiatría y de la judicatura se ha propagado la idea falsa de la peligrosidad de las personas con enfermedad mental, la idea de que son “bombas de relojería”, y la preponderancia de una ideología de control sobre la búsqueda del empoderamiento y de una libertad que es declarada como utópica. En base a la peligrosidad, estos sectores buscan la preponderancia de los profesionales de la psiquiatría sobre la capacidad de decisión de las personas afectadas y sobre la capacidad asistencial del resto de profesionales de salud mental. A los profesionales de la psiquiatría se les pretende asignar una función explícita de “policías de la mente” /9. Este tipo de actuaciones de exclusión se legalizan en el anteproyecto de reforma del código penal del ministro Gallardon. En dicho anteproyecto se hace revivir el concepto de peligrosidad social, y la persona con enfermedad mental puede ser “internada en un centro psiquiátrico” con el diagnóstico legal de ser “un peligro para la sociedad” /10. Por último, esta política tiene una base de apoyo “material” en la sobrecarga de algunas familias que no reciben atención para sus familiares y que enfrentan -sin poder hacerlo- situaciones duras y complejas. Una parte de estas familias pueden buscar poner límites y controlar situaciones que les desbordan solicitando medidas autoritarias que suponen exclusión social.
Hoy se requiere aumentar la dotación de trabajadores y trabajadoras de salud mental, al menos, hasta alcanzar la media de los estados con nivel de desarrollo semejante al estado español /11, en servicios 100% públicos, de orientación social y comunitaria, y bajo el control de las personas con enfermedad mental. Hay que reclamar no sólo el cierre de los manicomios que quedan, sino también la clausura de la atención en las residencias geriátricas o en aquellas residencias específicas para personas con enfermedad mental que hoy tienden a ocupar su lugar /12, así como el cierre de los dos psiquiátricos penitenciarios existentes /13.
Sin duda, otros servicios de salud mental son posibles. Unos servicios de salud mental comprehensivos, sin muros, sin ladrillos, y cuyo objetivo sea el empoderamiento de las personas con enfermedad mental y el combate contra su exclusión social.
17/01/2013
Manuel Girón es psiquiatra, miembro de la Plataforma per la Defensa i Millora dels Serveis Púbics de Salut Mental y ha publicado estudios de investigación en psiquiatría social y epidemiología.
Notas
/1 La situación actual de los servicios de salud mental, tanto a nivel de la cantidad de recursos como en su diseño, es diversa en las regiones y naciones del estado español. La situación actual puede obtenerse del Observatorio de Salud Mental de la AEN: http://www.observatorio-aen.es/es/informes/observatorio-de-salud-mental-de-la-asociaci-n-espa/index.php. Sin embargo, una dinámica general influye en el conjunto del estado con ritmos diversos.
/2 Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. MSC 2007:http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/salud_mental/ESTRATEGIA_SALUD_MENTAL_SNS_PAG_WEB.pdf; Evaluación (y actualización) de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. MSPS: http://www.aen.es/docs/Informe-de-Evaluacion_Salud-Mental_CISNS.pdf
/3 FEFAES. Propuesta de intervención terapéutica: http://www.feafes.org/publicaciones/PROPUESTAINTERVTERAPEUTICAFEAFESOCT09.pdf
/4 Los hogares sala son dispositivos residenciales en la comunidad, con 12-15 plazas, y dotados de los servicios de enfermería de una sala hospitalaria.
/5 Es el caso del estudio del cierre de los hospitales Friern y Claybury realizados por el Team for the Assessment of Psychiatric Services, coordinado por Julian Leff:http://www.bmj.com/content/319/7201/13
/6 Julian Leff. Why is care in the community perceived as a failure? BJP 2001, 179: 381-383: http://bjp.rcpsych.org/content/179/5/381.full.pdf;http://bjp.rcpsych.org/content/180/6/550
/7 José María Sánchez Monge. “Reforma psiquiátrica: 25 años de una revolución a medias”. El País, 2/05/2011:http://sociedad.elpais.com/sociedad/2011/05/02/actualidad/1304287201_850215.html
/8 Manuel Gómez Beneyto, Manuel Girón, Mikel Munárriz, Rafael Tabarés, José Salazar. “Evaluación de la estructura y el funcionamiento del sistema de salud mental de la comunidad valenciana”: http://www.spcv.org/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=94
/9 Un endurecimiento de la legislación con actuaciones de “prevención” de la peligrosidad social, podría dar base legal a la instauración del “tratamiento ambulatorio involuntario”, lo que actualizaría este término al vincular de forma explícita el trabajo de los profesionales de la psiquiatría con el trabajo de la policía. Sobre el “tratamiento ambulatorio involuntario” ver: Fernando Santos Urbaneja. “Comparecencia ante la Comisión de Justicia del Congreso (1 de marzo de 2005)”:http://fernandosantosurbaneja.blogspot.com.es/2011/09/n-39-salud-mental-comparecencia-ante-la.html; AEN, “Por una atención integral a las personas con trastornos mentales graves de salud mental, basada en el respeto de sus derechos – 2009”: http://fernandosantosurbaneja.blogspot.com.es/2011/06/n-26-colaboracion-salud-mental-por-una.html; FEAFES propone la superación del Tratamiento Ambulatorio Involuntario: http://feafes.org/sala-prensa/feafes-propone-la-superacion-del-tratamiento-ambulatorio-involuntario-9646
/10. Fernando Sanchez Urbaneja. “Comentario sobre la propuesta de anteproyecto de modificación del código penal en relación a las medidas de seguridad”:https://docs.google.com/file/d/0Bx4G_Xl7EcKqeUZhQjRYaWtMdFk/edit?pli=1
/11. La dotación de profesionales y recursos de salud mental en el Estado español está por debajo de los de aquellos países con un nivel de desarrollo comparable. El número de profesionales de salud mental por 100 mil habitantes es de 40,8 en el Estado español y de 62,3 en los estados con un nivel de desarrollo comparable. Las tasas de profesionales en los estados del mundo con alto nivel de desarrollo pueden obtenerse del Mental Health Atlas 2011 de la OMS, pag.57:http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9799241564359_eng.pdf; y las datos del estado español para 2010 pueden obtenerse a partir de los datos del Observatorio de Salud Mental de la AEN: http://www.observatorio-aen.es/cuestionario-observatorio/index.php
/12. Hoy, la política de supuesto “cierre” de antiguos centros manicomiales se une a una política de potenciación de centros privados de función manicomial. Es el caso reciente del “cierre” del hospital psiquiátrico de Conxo:http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/01/06/actualidad/1357488342_932866.html. Se retiran recursos públicos de salud mental y se dan beneficios a unas empresas privadas de residencias geriátricas que pierden usuarios por la crisis. A estas políticas de “cierres” que no son tales (el objetivo -en Conxo- es bajar de 200 residentes!) y de privatización hay que oponerse. La alternativa a este tipo de “cierre” de manicomios es una política de desinstitucionalización basada en recursos comunitarios 100% públicos, la planificación del cambio de trabajo de los profesionales de los hospitales psiquiátricos al trabajo que se desarrolla en dispositivos comunitarios alternativos, y en la planificación de la lucha contra los prejuicios en la comunidad en donde se sitúan dichos dispositivos.
/13. Plataforma per a la Defensa i Millora dels Serveis Públics de Salut Mental d’Alacant “Alternativas comunitarias al hospital psiquiatrico penitenciario”: http://www.anticapitalistes.net/spip.php?article2087
